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Notificación de sospecha
de Reacción Adversa

Datos de la persona que hace el reporte

Reportado por:

Cédula de identidad:

Datos del producto

Tipo:

Producto:

Nro. de lote:

Fecha de vencimiento (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Reacción por el uso del producto (requerido)

EnrojecimientoComezónArdorIrritaciónManchasSalpullidoRonchasDolor de cabezaMalestar estomacalDiarreaOtros (detallar en el cuadro de texto)


Fecha aparición (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Fecha inicio de tratamiento (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Dosis empleada:

Frecuencia de uso:

¿Disminuyó la dosis? (requerido):

¿Suspendió el tratamiento? (requerido):

¿Al disminuir la dosis desaparecieron los síntomas?:

Otros medicamentos que el paciente está tomando:

¿Obtuvo el medicamento por receta médica? (requerido):

Nombre del médico tratante:

E-mail del médico tratante:

Datos del paciente o usuario del producto

Nombre y Apellidos (requerido):

Edad:

Sexo:

Dirección:

Teléfono (requerido):

Comuna:

Región:

Código Postal:

E-mail (requerido):

Si fue utilizado por recomendación

¿Quién recomendó el uso?

FamiliaFarmaciaOtro (explicar en el cuadro de texto)


Lugar de adquisición del producto

Farmacia o establecimiento donde lo adquirió (requerido):

Dirección:

Comuna:

Región:

Código Postal:

Fecha de compra del producto (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Nota: El hecho de enviar este informe no constituye una confirmación de que el producto referido en él sea la causa de la reacción adversa.

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