Notificación de sospecha
de Reacción Adversa

Cédula de identidad:

Producto:

ARCOLANE CHAMPÚ 2% 100mlAVIXIS 100MLBENZAC AC 10% GEL 60gBENZAC AC 2.5% GEL 60gBENZAC AC 5% GEL 60gBENZAC AC WASH 5% 125mlCETAPHIL AB JABON BARRA 127gCETAPHIL BAR JABON BARRA 127gCETAPHIL CHAMPÚ 200mlCETAPHIL CREMA HIDRATANTE 453gCETAPHIL DERMACONTROL FACIAL MOIST. 118 MLCETAPHIL DERMACONTROL FOAMING BODY 236 MLCETAPHIL DERMOPEDIATRICS ESPUMA DE BAÑO CORPORAL 250 MLCETAPHIL DERMOPEDIATRICS LOCIÓN HIDRATANTE CORPORAL 150 MLCETAPHIL EMULSION HIDRATANTE 473mlCETAPHIL LIMPIADOR LIQUIDO PIEL GRASA 236mlCETAPHIL LOCION HIDRANTANTE SPF-15 118mlCETAPHIL LOCION LIMPIADORA 237mlCETAPHIL LOCION LIMPIADORA 473ml c/BOMBACETAPHIL LOCION ULTRA HUMECTANTE 226gCETAPHIL RESTORADERM BODY WASH 296 MLCETAPHIL RESTORADERM MOIST. LOTION 296 MLCETAPHIL SPF 50 MOISTCETAPHIL UVA/UVB DEFENSE SPF-50 CREMA 50mlCLOB-X 0.05% CREMA 30gCLOB-X 0.05% SHAMPOO 125mlCLOB-X SPRAY 120mlDAYLONG AFTER SUN REPAIR 100 MLDAYLONG KIDS SPF50+ LOTION 150 MLDAYLONG SPF 30 FACE GELFLUID 30 MLDAYLONG SPF 30 FACE LOTION 50 MLDAYLONG SPF 30 GEL-SPRAY 150 MLDAYLONG SPF 30 LOTION-SPRAY 150 MLDAYLONG SPF 50+ GEL 100 MLDAYLONG SPF 50+ Lotion 50 MLDERMOTIVIN CONTROL ESPUMA 130 mLDERMOTIVIN JABON BARRA 90gDERMOTIVIN ORIGINAL FOAM 130MLDERMOTIVIN ORIGINAL LIQ PUMP 300mlDERMOTIVIN SCRUB CREAM 60 mLDERMOTIVIN SOFT FOAM 130MLDESOWEN 0.05% CREMA 30gDIFFERIN 0.1% CREMA 30gDIFFERIN 0.1% GEL 30gDIFFERIN 0.3% GEL 30gEFFICORT CREMA LIPOFILICA 0,127% 30gEMERVEL CLASSIC LIDOCAINE 1.0 MLEMERVEL DEEP LIDOCAINE 1.0 MLEMERVEL LIPS LIDOCAINE 1.0 MLEMERVEL TOUCH 1.0 MLEMERVEL VOLUME LIDOCAINE 1.0 MLEMERVEL VOLUME LIDOCAINE 2.0 MLEPIDUO GEL 30grERYACNEN 4 GEL 4% 30gIONAX SCRUB GEL LIMPIEZA 60gIONIL T SHAMPOO 125mlLOCERYL 5% ESMATE LACA 2,5mlLOCERYL 5% NAIL LACQUER 1.25 ML STARTER 30/30/10LOCYCARE NAIL GEL 15 GRMETROCREAM 0.75% CREMA 30gMETROGEL 0.75% GEL 30gMETVIX CREMA TOPICA 16% 2gMIRVASO GEL 30gNUTRACORT LOCION 1% 120mlNUTRADERM CREMA HUMECTANTE 60gNUTRADERM LOCION HUMECTANTE 125mlNUTRAPLUS D, UNGÜENTO PROTECTOR Y RESTAURADOR 30 GRNUTRAPLUS M, 10 % UREA, LOCIÓN RESTAURADORA CORPORAL 200 MLRESTYNALE PERLANE 1.0 MLPERLANE LIDOCAINE 1.0 MLRESTYLANE 1.0 MLRESTYLANE CLEANSERRESTYLANE DAY CREAMRESTYLANE DAY CREAM SPFRESTYLANE EYE SERUMRESTYLANE HAND CREAMRESTYLANE LIDOCAINE 1.0 MLRESTYLANE LIP VOLUME LIDOCAINE 1.0 MLRESTYLANE NIGHT CREAMRESTYLANE NIGHT SERUMRESTYLANE RECOVER CREAMRESTYLANE WHITENING CREAMRETACNYL 0.025% CREMA 30gRETACNYL 0.05% CREMA 30gSOOLANTRA 30gRESTYLANE SUBQ 2.0 MLRESTYLANE SUBQ LIDOCAINE 2.0 MLTETRALYSAL 300MG CAPSULAS 16capsTETRALYSAL 300MG CAPSULAS 28capsTRI-LUMA CREMA 15gRESTYLANE VITAL 1.0 MLRESTYLANE VITAL INJECTOR 2.0 MLRESTYLANE VITAL LIDOCAINE 1.0 MLRESTYLANE VITAL LIGHT LIDOCAINE 1.0 ML

Nro. de lote:

Fecha de vencimiento (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Fecha aparición (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Fecha inicio de tratamiento (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):

Dosis empleada:

Frecuencia de uso:

¿Disminuyó la dosis? (requerido):

---SINO

¿Suspendió el tratamiento? (requerido):

---SINO

¿Al disminuir la dosis desaparecieron los síntomas?:

---SiNo

Otros medicamentos que el paciente está tomando:

¿Obtuvo el medicamento por receta médica? (requerido):

---SiNo

Nombre del médico tratante:

E-mail del médico tratante:

Nombre y Apellidos (requerido):

Edad:

---10-15 años16-20 años21-30 años31-40 años41-60 años+ 60 años

Sexo:

---MasculinoFemenino

Dirección:

Teléfono (requerido):

Comuna:

Región:

Código Postal:

E-mail (requerido):

Farmacia o establecimiento donde lo adquirió (requerido):

Dirección:

Comuna:

Región:

Código Postal:

Fecha de compra del producto (ingresa fecha como: 10 de Noviembre de 2010):